La opción de soporte vital conocida como ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea, por sus siglas en inglés), que salvó vidas en epidemias pasadas de virus que dañan los pulmones, parece estar haciendo lo mismo para muchos de los pacientes con COVID-19 críticamente enfermos que la reciben, según un nuevo estudio internacional que publica la revista 'The Lancet'.
Los 1.035 pacientes del estudio se enfrentaban a un riesgo de muerte asombrosamente alto, ya que los respiradores y otros cuidados no lograban mantener sus pulmones. Pero después de que fueron colocados en el ECMO, su tasa de muerte real fue menos del 40%. Eso es similar a la tasa de pacientes tratados con ECMO en brotes anteriores de virus que dañan los pulmones.
El nuevo estudio proporciona un fuerte apoyo para el uso de la ECMO en pacientes apropiados. De hecho, puede ayudar a más hospitales que disponen de ECMO a comprender cuáles de sus pacientes con COVID-19 podrían beneficiarse de la técnica, que canaliza la sangre fuera del cuerpo hacia un circuito de equipos que agrega oxígeno directamente a la sangre antes de bombearla nuevamente a la circulación regular. Pequeños estudios publicados a principios de la pandemia habían arrojado dudas sobre la utilidad de la técnica.
Aún así, el equipo internacional de autores advierte de que los pacientes que muestran signos de necesidad de soporte vital avanzado deben recibirlo en hospitales con equipos de ECMO experimentados, y que los hospitales no deben intentar incorporar la capacidad de la ECMO a mitad de una pandemia.
Uso de ECMO en pacientes de Covid-19 a principios de año
El estudio se ha realizado gracias a un registro internacional creado rápidamente que ha proporcionado a los expertos en cuidados intensivos datos casi en tiempo real sobre el uso de ECMO en pacientes con COVID-19 desde principios de año. Alojado por la organización llamada ELSO, para la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo.
"Estos resultados de hospitales con experiencia en proporcionar ECMO son similares a informes anteriores de pacientes con ECMO, con otras formas de síndrome de dificultad respiratoria aguda o neumonía viral --destaca el coautor principal Ryan Barbaro, del Michigan Medicine, el Centro médico académico de la Universidad de Michigan--. Estos resultados respaldan las recomendaciones para considerar ECMO en COVID-19 si los respiradores fallan. Esperamos que estos hallazgos ayuden a los hospitales a tomar decisiones sobre esta opción que consume muchos recursos".
Importancia de la comunicación entre los hospitales con capacidad de ECMO
El coautor principal Graeme MacLaren, del Sistema de Salud de la Universidad Nacional en Singapur, señala que "la mayoría de los centros de este estudio no necesitaban utilizar ECMO para COVID-19 con mucha frecuencia. Al reunir datos de más de 200 centros internacionales en el mismo estudio, ELSO ha profundizado nuestro conocimiento sobre el uso de ECMO para COVID-19 de una manera que sería imposible que los centros individuales aprendieran por sí mismos".
El 70% de los pacientes del estudio han sido trasladados al hospital donde recibieron ECMO. La mitad de ellos se inició en ECMO, probablemente por el equipo del hospital receptor, antes de ser transferidos. Esto refuerza la importancia de la comunicación entre los hospitales con capacidad de ECMO; y los hospitales que no lo son que podrían tener pacientes con COVID-19 que podrían beneficiarse de ECMO.
¿Qué pacientes se beneficiarán más si utilizan el sistema ECMO?
El nuevo estudio también podría ayudar a identificar qué pacientes se beneficiarán más si se colocan en ECMO. "Nuestros hallazgos también muestran que el riesgo de mortalidad aumenta significativamente con la edad del pacientel. Además, que aquellos que están inmunodeprimidos, tienen lesiones renales agudas, peores resultados del respirador o paros cardíacos relacionados con COVID-19 tienen menos probabilidades de sobrevivir", continúa Barbaro, quien preside el Comité de registro de COVID-19 de ELSO. Este se encarga de brindar atención de ECMO como médico de cuidados intensivos pediátricos en el CS Mott Children's Hospital de la UM.
"La falta de información fiable al comienzo de la pandemia obstaculizó nuestra capacidad para comprender el papel de la ECMO para COVID-19 --lamenta el coautor principal Daniel Brodie, del New York Presbyterian Hospital--.Los resultados de este estudio proporcionan una comprensión del mundo real del potencial de la ECMO para salvar vidas". Brodie comparte la autoría principal con Roberto Lorusso, MD del Centro Médico de la Universidad de Maastricht; en los Países Bajos, y Alain Combes, de la Universidad de la Sorbona, en París.
Philip Boonstra, de la Facultad de Salud Pública de la UM, ayudó a diseñar el estudio utilizando un enfoque de "riesgo competitivo". Este está basado en su experiencia en el manejo del diseño estadístico y el análisis de datos a largo plazo de ensayos clínicos para el cáncer. "Usamos la mortalidad intrahospitalaria de 90 días porque este es el período de mayor riesgo y porque nos permite utilizar la información que tenemos al máximo, incluso si no conocemos el resultado final de cada paciente", explica.
Estudio realizado en Estados Unidos y Canadá
Tener datos hasta agosto, cuando solo una pequeña cantidad de los pacientes del estudio permanecía en el hospital, era importante. Sin embargo, faltan datos sobre una pequeña cantidad de pacientes. Pese a ello, el destino de quienes acudieron a las instalaciones de LTAC, que brindan atención a largo plazo casi al nivel de la UCI, es menos seguro.
Robert Bartlett, profesor emérito de cirugía de la UM y coautor del artículo; que dirigió el desarrollo de la guía inicial para el uso de ECMO en COVID-19, destaca que "la ECMO es el paso final en el algoritmo para controlar la insuficiencia pulmonar potencialmente mortal en las UCI avanzadas. Ahora sabemos que es eficaz en COVID-19".
Efectos a largo plazo de la atención con este sistema
Al 5 de agosto, 380 de los pacientes del estudio habían fallecido en el hospital, más del 80% de ellos dentro de las 24 horas posteriores a una decisión proactiva de interrumpir la atención con ECMO debido a un mal pronóstico. Del resto de pacientes, el 57% se había ido a casa o al centro de rehabilitación (311 pacientes). El resto todavía estaba en el hospital, pero había cumplido 90 días después del inicio de la ECMO.
Barbaro y otros investigadores están estudiando los efectos a largo plazo de la atención de ECMO para cualquier paciente. Dirige un equipo que recientemente recibió una subvención de los Institutos Nacionales de Salud. Destinado a un estudio a largo plazo de niños que han sobrevivido después del tratamiento con ECMO.
Mientras tanto, el registro ELSO continúa rastreando la atención de los pacientes sometidos a ECMO debido a COVID-19.
